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新医改之后怎么改:用完计划用市场

1985年放权让利的市场化医改之后,从2009年开始的新一轮医改,政府主导,市场让位。显而易见的改革成效是,对医疗的财政投入剧增,医保覆盖到全民。
    但未来的挑战同样严峻:如何让大医院真正成为市场主体,如何工字轮收线机为社会资本打开大门,如何让管医院的和办医院的各干各的事情?答案恐怕将再次回到市场化的轨道上。
    为了探索下一步改革,全国各地都在进行各种试点。南方周末选取其中两个加以记录:一为“管办分开”目前最彻底的成都,一为最先全面取消药品加成,实行“零差价”的深圳。两处试点,各有得失,以为改革提供镜鉴。
    医改是世界性难题,迄今钢丝除锈机各国都没有完美方案。中国能做的,诚如国务院医改专家咨询组成员刘国恩所说:“不改革看不出问题,发现问题再解决问题。”。
    2012年9月17日上午,国新办在北京召开卫生事业改革发展进展新闻发布会。卫生部部长陈竺在会上宣称:2009年拉丝机厂家3月新医改启动以来,经过三年多的努力,五项重点改革统筹推进,取得了重大阶段性成效。
    三个月前,国务院医改办在其起草的一份总结报告上也作出了类似的乐观结论。国务院医改办是2008年12月为统筹协调新医改相关工作而成立的新机构,与以往医改主要由卫生部推动不同,新医改参与部门多达20个,发改委系统的主导权明显增强。
    但在学界、基层医改参与者中,对新医改成效的判断却有另一种声音。社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏在他考察基层之后撰写的一份调研报告中写道:新医改加大政府对公立医疗机构的财政投入,对公立医疗机构定岗定编、财政保障医务人员工资等把公立医疗机构恢复为传统国有事业单位的做法,无助于降低城乡居民的医疗负担。
    北京大学政府管理学院教授顾昕也对南方周末记者表示,目前在基层医疗卫生机构推行的一系列改革政策,事实上重回了计划体制,“大锅饭”的种种弊端可能卷土重来。
    新医改三年,究竟在多大程度上解决了老百姓“看病难、看病贵”的难题?以政府主导的方式来推行的“药方”是否能收得奇效?
    从市场化到政府主导
    在过去三十多年改革开放历程中,中国医药卫生体制的改革一直是民众关注的焦点。几乎每隔十年,就有一波事关改革方向的争论发生。争论的核心无非是政府主导还是市场化、强调公益性还是强调效率。
    1985年启动的第一轮医改,其核心思路是放权让利,扩大医院自主权。这种市场化的改革方向成了此后20年里的主旋律。1996年,《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》下发,继续强化这一市场化方向,其中对医疗机构的改革,与国企改革思路一致,以“放权”和“医院自负盈亏”为核心。
    但在权力下放的同时,政府对医药卫生事业的财政投入却逐年下降。而医院的逐利冲动演化成了种种乱象,看病难、看病贵的社会问题引发了人们对市场化医改的反思。
    正是在这种背景下,政府主导派占了上风,2009年实施的新医改打出了强调公益性的旗号,试图依靠政府主导来解决难题。
在“公益性”大旗指引下,“强基层”成为新医改突破口。国务院对新医改第一阶段(2009年到2011年)五项重点工作的安排中,四项皆围绕基层展开:一是加快推进基本医疗保障制度建设,二是初步建立国家基本药物制度,三是健全基层医疗卫生服务体系,四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。这里的基层,指的是城市里的社区医疗机构和农村的乡镇卫生院。
    国务院医改专家咨询组成员刘国恩对南方周末记者表示,基层医疗卫生服务体系是群众看病就医的重要平台,也是市场失灵的地带,加强对基层的投入,是政府公益性的体现。另外一个现实的考虑是:基层医疗机构利益纠葛比大医院少,易于推动。
    “药品零差价”改革,成为撬动基层医改的第一板斧。所谓药品零差价,即取消基层医院的药品加成,将药品以进货价卖给患者,以此改变医院“以药养医”的体制,降低患者负担,解决“看病贵”难题。
    但取消了占医院收入六成以上的药品加成,基层医院如何生存?“原本的思路,是按15%的加价率,由财政直接补损失,后来发现,各地实际加价率都不一样,很难据此算出补贴数额。”中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏对南方周末记者说,最后不得不配套出两个办法:人员“定岗定编”和“收支两条线”。
    在北京南彩镇卫生院,实行“收支两条线”后,医院的收入通过财政专户直接上缴到区财政,支出则由财政以补贴和专项资金的方式下拨。
    医务人员薪酬制度也进行了调整。改革后,医生的“公务员”性质更加明显,名额定岗定编,工资由区财政划拨。职称、工龄和绩效决定了不同医生的工资水平。体现医生不同工作状态、能力的绩效工资,由医院定指标考核,不同医生间最多相差几百块。“改革前医生平均工资也就两千多元,现在平均能拿到四千多元。”南彩镇卫生院副院长朱春丽对南方周末记者说。
    一系列改革,重建了基层医院的管理制度和权力结构,院长的多项权力被上收到行政管理部门。而有了投入,基层医疗机构的硬件设施得以改善。南彩镇卫生院就重新进行了装修,增添了彩超机、全自动生化仪等医疗设备,信息系统也进行了更新,电脑里装上了全北京统一的门诊系统,方便以后医疗资源的共享。
    但新的“大锅饭”体制不免产生诸多问题。朱恒鹏对南方周末记者说,据其在安徽芜湖的调研,原来干得好的医生被“逼”走了,“改革前卫生院自主经营,好的医生年收入5万-6万元,有的甚至达到7万-8万元,改革后财政发工资,年收入仅为4万元左右。”
    对于陈竺在发布会上所说的“医改三年来,基层医疗卫生机构的诊疗人次比改革前增加8.43亿,增长了28.5%”的统计数据,朱恒鹏也在基层调研中不止一次发现了“指标”背后的秘密,“为了完成门诊量的考核指标,有的医生诱导轻病病人甚至无病者多看门诊,比如建议老年人两天来量一次血压,以此做大门诊量同时降低均次费用,同时满足了两个考核指标的要求。”
    “这说明基层医疗卫生机构的效率在下降,与改革希望将患者留在基层的目标相悖。”朱恒鹏说。他在安徽芜湖县的调研数据显示,2008年到2011年以来,新型农村合作医疗参保农民和城镇居民参保者的县内住院率下降幅度较大。
药品“统购统销”
    除了取消药品加成的管理制度变革,过去3年在基层医疗机构推行的“基本药物制度”,亦是新医改主推的理顺“医药关系”的重要改革内容之一。
    所谓基本药物,是世界卫生组织提出并倡导的概念,几经修改后的最新版本是指能够满足人群卫生保健优先需要的药品。本轮医改中,卫生部在2009年8月发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》,遴选确定了307种基本药物,各地根据当地实际和群众用药习惯,平均增加210种,正式在基层医疗机构全面建立基本药物制度,与之配套的药品集中招标采购制度,也同步推行。
    “推行基本药物制度,并不简单只是为了降低药价,更主要的是确保基层医疗机构的用药安全,让基层用药质量过关、可及、价低。”一位不愿具名的医改参与者对南方周末记者说。
    2010年,安徽省副省长孙志刚担任国务院医改办主任后,将安徽同时考察药品生产能力和价格的“双信封”招标模式,上升为国务院56号文在全国推广,基本药物制度的主推者也从卫生部转移至国务院医改办。
    国务院医改办提供给南方周末的统计数字显示,2011年7月底,基本药物零差率销售在公立基层医疗卫生机构已经全面覆盖,实行新的基本药物采购机制后采购的药品价格比制度实施前平均降幅30%左右。
    但采用这种赛马机制后,很多药企不得不压低报价,以迎合“价低者中标”的游戏规则。甚至,一些药品的中标价已经明显低于成本。
    中国药品企业协会会长于明德对南方周末记者说,招标办用“单一货源采购”和“30天付款”的承诺吸引药企主动降价。于是,个别企业甚至不惜低于成本报价,但中标后却发现政府的采购量远远达不到承诺量,政府的付款期又慢,压力之下就用劣质药品以次充好,才爆发了毒胶囊等问题。
    “二百多家企业集中出现问题,你说是什么问题?”他说。
    而朱恒鹏的调研结果则揭示出另外一种现象,在2009-2010年各省份实施的药品省级集中招标采购中,中标药品价格没有实质性下降,甚至相当一部分明显高于此前基层医疗机构的零售价。以陕西延安市子长县医院为例,采购额排名前10的药品的总采购金额占了该院药品总采购金额的42%,而这些药品的采购价格是市场平均价格的4.9倍。
    “集中招标采购制度,实际上就是统购统销,强化了行政权力带来的垄断,不仅药品价格没有实质下降,反而医药企业负责政府公关的部门越来越庞大。”朱恒鹏说。
    大医院改革艰难推进
    推进公立医院改革试点,被列入新医改的五项重点改革内容之一。但在此轮新医改中,医改的核心命门——大医院改革,却始终推进艰难。
    2009年,国务院医改办在各地试点城市中,选出16个有代表性的城市,作为国家联系指导的公立医院改革试点城市,2010年起开始正式推进公立医院改革试点。
    “从2010年开始一直到2012年1月份,我们几乎跑遍了所有试点城市,说得刻薄一点,公立医院改革基本没改。”朱恒鹏说。
    国务院医改办主任孙志刚在2011年接受新华社专访时也承认,尽管公立医院改革试点工作取得了一定进展,但距离社会各界的期待还有较大差距。
    中国的医疗服务提供者——医院,是一个行政和市场的奇怪结合体。根据卫生部的数据,中国至少九成的医疗服务,由事业性质的公立医院提供,在这些公立医院里,院长由组织部任命,医生由人事局招聘,药价受发改委管制,而营收则要面向市场。
    新医改方案,实质上是要给公立医院松绑,“像国企改革一样,让公立医院成为独立的市场法人主体。”安贞医院副院长周生来对南方周末记者说。因此,国务院在医院改革的指导方针是:政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。
    但目前的改革试点,真正触及体制的并不多,部分地区以“管办分开”为突破口的改革探索也阻力重重。管办分开,就是要把办医院的职能从卫生部门分割出来,实质是为接下来的公立医院的产权改革打下基础,也为引入社会资本办医创造平等竞争环境。
    未列入试点城市的成都却是推行“管办分开”力度较大的城市之一。北京大学教授、国务院医改专家咨询委员会成员刘国恩,同时也是成都医改专家咨询组组长,他认为成都“至少从形式上和框架上是最彻底的分开”。
    但在参与了几轮公立医院谈判后,刘国恩明显感到阻力:“部分年轻医生期待改革,愿意承担一定程度的不确定性换取更好的发展机会。但医务人员普遍对身份的变化感到恐惧,不愿放弃医院目前事业单位优厚的福利保障,一些既得利益的医院高层态度暧昧。”
    但对于医生是改革阻力的说法,安贞医院副院长周生来强烈反对:“医生也想光明正大挣钱,哪个国家能像我们这样三天两头打医生的?”
    一位接近医改办的人士对南方周末记者说,改革实际拆解的是卫生管理部门的利益。推进管办分开,不同部委也有较大分歧,“发改委想推,卫生部不愿意,国家方案出来后,卫生部的人在十几个试点城市到处飞,强调不主张脱离卫生系统。”在一些地区的管办分开中,医管局依旧是卫生局的一个处。
    “国务院有关部门也早已意识到上述问题,在2012年刚刚发布的‘十二五’医改规划及其实施方案中,已经将医院改革列为下一阶段医改的重点。”国务院医改办一位人士对南方周末记者说。
    下一步,市场化?
    2011年5月,国务院医改办牵头研究制定了《十二五医改规划》,并在3月21日以国务院名义正式印发。这份医改规划,明确了2012-2015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务:加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革,俗称“三医联动”。
    以此为标志,新医改进入第二阶段。县医院被确定为此阶段公立医院综合改革的突破口,目前第一批311个试点县市的公立医院综合改革已经启动。
    和第一阶段向上收权、行政力量强势介入不同,最近连续出台的医改文件似乎正在强化医改中的市场化方向。
2012年8月31日,国家发改委等六部门联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,将大病医保纳入社保保障范畴。指导意见的亮点在于首次将商业保险引入社保。
    此前,新医改三年最值得称道的是医保制度的推进。据国务院医改办发布的报告,到2011年底,基本医保已覆盖全中国13亿人口,城镇居民医保和新农合的政府补助标准从2008年的每人每年80元,提高到2011年的200元。
    就在大病医保政策公布的同一天,北京终于祭出征求意见半年之久的鼓励社会资本办医的具体政策,政策强调民营资本可以进入各种类型的医疗机构,并将在财政税收政策上予以平等待遇。
    针对这一趋势,上述不愿具名的医改参与者向南方周末记者强调说:“医改从来也没说要排斥市场力量,这是医改一以贯之的思路,如果各地严格按照中央精神推进,是不会出现效率下降等问题的,但目前我们的文件都是指导性文件,允许各地试点,有的地方就会出现一些问题,我们也了解到这些问题。”
    那么,十二五期间将重点推进的县医院改革,会延续基层医院的改革思路,还是更倾向于市场化的改革方式?
    国务院医改办主任孙志刚2012年6月18日在哈佛公共卫生学院的演讲中提到:“今后四年,公立医院改革主要做好三篇文章,一是破除以药补医,二是创新体制机制,三是调动医务人员积极性。到目前为止我们还没有提出在大医院实行基本药物制度的打算。”
    不过,医改推行部门之间仍存在不同意见,并正在进行各种试验。2012年9月17日的发布会上,卫生部部长陈竺明确表示,基本药物制度也必须向各级医疗卫生机构扩展,也就是说要向医院扩展,从而进一步扩大基本药物制度的实施成效。
    新医改的另一个压力,来自财政补贴的可持续性。“十二五”规划已经明确,未来三年政府对新医改的投入力度和强度要高于2009-2011年的投入水平。但在目前经济形势下行的压力下,普遍存在隐性赤字的地方政府多面临财政压力,地方消极观望,推动医改动力不足。
    朱恒鹏认为,根本的解决之道是开放市场,引入社会资本办医,同时改革公立医院,使双方真正在平等环境下竞争,提高医疗服务供给数量和质量。
    但要营造一个平等的竞争环境,却不是仅仅政策鼓励这么简单。公立医院在体制内不仅享受政府财政补贴和税收优惠政策,还拥有民营医院所不具备的体制优势。
    “大量好医生集中在公立医院,最主要的吸引力不是收入,而是公立医院明显优于企业的退休保障,以及对学术地位的垄断。好的医生很看重这些。”北京三博脑科医院院长张阳对南方周末记者说,除此之外,在医院评级、医生评职称等方面,民营医院都属于“被忽略”的角落。

 

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